Section 3 - Interventions

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Episiotomie

Ne pas faire d’épisiotomie systématique.

• Réexaminer la patiente et préciser les indications d’épisiotomie.

N’envisager l’épisiotomie que dans les cas de : accouchement par voie basse compliqué (siège, dystocie des épaules, extraction par forceps, extraction par ventouse obstétricale) ; cicatrices de mutilations sexuelles féminines ou de déchirures périnéales complètes voire complètes compliquées mal cicatrisées ; souffrance fœtale.

• Revoir les principes généraux à observer pour les soins et badigeonner la région du périnée avec une solution antiseptique.

• Apporter un soutien affectif à la patiente et l’encourager. Faire une infiltration locale de lidocaïne ou un bloc des nerfs honteux internes.

• S’assurer que la patiente ne souffre pas d’allergie connue à la lidocaïne ou aux médicaments de la même famille.

• Faire une infiltration sous-épithéliale de la muqueuse vaginale, sous-cutanée du périnée et profonde des muscles du périnée (fig. I-39) avec 10 ml de solution de lidocaïne à 0,5 %.

Note : Aspirer (tirer sur le piston) pour s’assurer que l’aiguille n’a pas pénétré dans un vaisseau. Si, à l’aspiration, du sang remonte dans la seringue, retirer l’aiguille, la déplacer et en vérifier soigneusement la position puis l’enfoncer à nouveau. Ne jamais injecter de lidocaïne si du sang remonte dans la seringue. Une injection de lidocaïne par voie intraveineuse pourrait provoquer des convulsions et être fatale à la patiente.

• Une fois la série d’injections terminée, attendre 2 minutes puis pincer la région à inciser avec une pince. Si la patiente réagit au stimulus, attendre encore 2 minutes puis recommencer. 

Faire l’anesthésie suffisamment tôt pour que le produit ait le temps de faire effet.

 

Figure I-39 
Infiltration des tissus du périnée avec un anesthésique local 

• Avant de réaliser l’épisiotomie, attendre que :

- le périnée soit aminci ; et que 

- 3 ou 4 cm de la tête du bébé soient visibles lors des contractions.

 L’épisiotomie entraîne un saignement. Il importe, par conséquent, de ne pas la réaliser trop tôt.

 

•  Après avoir enfilé des gants désinfectés, introduire deux doigts entre la tête de l’enfant et le périnée.

• Faire une incision médio-latérale du périnée aux ciseaux, sur 3 à 4 cm (fig. I-40, ci-dessous).

• Faire une incision de 2 à 3 cm dans le vagin, jusqu’au milieu de la paroi vaginale postérieure aux ciseaux.

• Soutenir la tête et les épaules de l’enfant pendant leur dégagement, en s’assurant que la rotation a bien eu lieu et que les épaules sont bien dans l’axe médian pour prévenir une extension de l’épisiotomie.

• Examiner attentivement la patiente et rechercher d’éventuelles extensions de l’épisiotomie et d’autres lésions et, le cas échéant, procéder à leur réfection (voir plus bas).

Figure I-40
Faire l’incision en introduisant deux doigts dans 
le vagin pour protéger la tête de l’enfant

 

REFECTION DE L’EPISIOTOMIE 

Note : Il est important d’utiliser des fils résorbables pour fermer l’épisiotomie. Préférer les fils en acide polyglycolique aux fils en catgut chromé pour leur élasticité, leurs propriétés hypoallergéniques et la faible probabilité de complications infectieuses et de rupture de l’épisiotomie qui leur est associée. Le catgut chromé est une alternative acceptable mais pas idéale

• Appliquer une solution antiseptique tout autour de l’épisiotomie.

• Si l’épisiotomie s’étend au sphincter anal et à la muqueuse rectale, procéder comme pour une déchirure complète ou complète compliquée, selon le cas.

• Suturer la muqueuse vaginale par un surjet de fil 2/0 (fig. I-41 A) :

- commencer la suture environ 1 cm au-dessus de la partie apicale (la plus externe) de l’épisiotomie et suturer jusqu’au niveau de l’orifice vaginal ; 

- au niveau de l’orifice vaginal, affronter les berges de l’incision ;

- faire passer l’aiguille sous l’orifice vaginal et la faire ressortir par l’incision puis nouer.

• Suturer les muscles du périnée par des points séparés de fil 2/0 (fig. I-41 B).

• Suturer la peau par des points séparés (ou par un surjet intra- dermique) de fil 2/0 (fig. I-41 C).

 Figure I-41
Réfection de l’épisiotomie

 

 

COMPLICATIONS

• Si un hématome se déclare, l’ouvrir et le drainer. Si la patiente ne présente pas de signe d’infection et que le saignement a cessé, refermer l’épisiotomie.

• Si la patiente présente des signes d’infection, ouvrir la plaie et la drainer. Retirer les sutures infectées et débrider la plaie :

- si l’infection est légère, les antibiotiques ne sont pas nécessaires ;

- si l’infection est sévère mais n’intéresse pas les tissus profonds, administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques :

- 500 mg d’ampicilline par voie orale, quatre fois par jour, pendant 5 jours ;

- PLUS 400 mg de métronidazole par voie orale, trois fois par jour, pendant 5 jours.

- si l’infection est profonde, qu’elle intéresse les muscles et est à l’origine d’une nécrose (fasciite nécrosante), administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques jusqu’à l’exérèse des tissus nécrosés et disparition de la fièvre depuis 48 h :

- 2 000 000 unités de pénicilline G en IV, toutes les 6 h ;

- PLUS  5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h ;

- PLUS 500 mg de métronidazole en IV, toutes les 8 h ;

- une fois que la fièvre a disparu depuis 48h, administrer :

- 500 mg d’ampicilline par voie orale, quatre fois par jour, pendant 5 jours ;

- PLUS 400 mg de métronidazole par voie orale, trois fois par jour, pendant 5 jours.

Note : La fasciite nécrosante nécessite un débridement chirurgical important. Ne réaliser la suture secondaire que 2 à 4 semaines après l’épisiotomie (en fonction de la résorption de l’infection).